姓名及拼音

性 別

出生日期

年   月   日

身份證號碼

確認項目（適用時）

確 認 級 別

專業范圍（適用時）

CCAA注冊證書號（適用時）

注冊日期

年   月   日

工作單位

職    稱

聘用機構

聘用方式

£專職   £兼職

通訊地址

郵政編碼

聯  系 人

電 話 / 傳 真

教 育/培 訓 經 歷

時  間

院校/培訓機構

專業/培訓內容

學歷學位/證書編號

工作經歷

從 年/月

到 年/月

工作單位（名稱、地址、證明人、電話、傳真）

部門及職務

主要工作任務（請詳述）

專業工作經歷

從 年/月

到 年/月

工作單位（名稱、地址、聯系人、電話、傳真）

部門及職務

主要工作任務（請詳述）

個 人 聲 明

本人保證申請表中所填寫內容及所附材料真實，承認CCAA有權為了保證真實性和準確性而驗證本人所有的聲明（包括所提交的材料），并自愿遵守CCAA確認要求和行為準則。

 申請人：                 年    月    日

認證機構推薦意見

本機構確認申請人為本機構聘用人員。經本機構按照機構建立的相應的認證人員評價制度進行評價，認為申請人具備從事相應認證工作的能力，以上申報內容屬實，特向CCAA推薦資格確認。

認證機構負責人：             （公章）年    月    日

CCAA評價人員意見

£ 符合CCAA相應確認方案的要求，建議確認  £ 審核員   £ 檢查員

                                       £ 高級審核員   £ 高級檢查員

  建議確認專業：£          專業 £         專業 £           專業

£ 不符合CCAA相應確認方案的要求，建議不予確認

評價人員（簽字）：                    年    月    日

CCAA確認決定意見

£ 符合CCAA相應確認方案的要求，批準確認  £ 審核員    £ 檢查員

                                       £ 高級審核員   £ 高級檢查員

£不符合CCAA相應確認方案的要求，不予確認

人員注冊部負責人（簽字）：             年    月    日