GB/T28001-2001 《職業健康安全管理體系規范》提出了組織建立、實施、保持職業健康安全管理體系的系統化方法。從管理科學和安全科學的角度，標準涵蓋了系統安全管理的思想。系統安全管理從內容上可劃分為兩個部分：系統化管理和系統安全工程。經過管理體系多年的實踐，人們對系統化管理相對較為熟悉，而對系統安全工程方法還需進一步加以理解和掌握。系統安全工程認為，系統中發生事故是由于系統中存在導致事故的對象 --—— 危險源，控制系統中的事故，核心問題是控制系統中的危險源；系統安全工程強調通過危險源辨識識別系統中的危險源；通過風險評價確定危險源導致事故的可能性和后果情況，以及判定系統的安全性；通過風險控制實現系統事故控制。組織是否能夠建立、實施、保持一個有效的職業健康安全管理體系，關鍵在于是否能準確掌握和貫徹系統安全工程的原理和方法。本文就組織實施職業健康安全管理體系，在系統安全工程的基本原理和相關方法上的理解難點，做出一些論述。
一、標準中所涉及有關系統安全工程術語概念的理解
??GB/T28001-2001 《職業健康安全管理體系 規范》中涉及有關系統安全工程的術語有：事故 (accident) ；事件 (incident) ；危險源 (hazard) ；危險源辨識 (hazard identification) ；風險 (risk) ；風險評價 (risk assessment) ；可容許風險 (tolerable risk) ；安全 (safety) 。標準中對上述術語有明確的定義，應深入理解。
??事故、事件是不希望看到的情況。危險源的對象有兩種：根源或狀態。從安全工程能量意外釋放論的角度，根源即指能量物質或載體，狀態即指約束能量物質或載體意外釋放能量措施的缺陷。事故、事件與危險源在對象上有著根本的區別，通俗地講，事故、事件是有一定場景的事情，而危險源是客觀存在的物質實體，危險源的潛在能力一旦得到誘發，就會導致事故、事件。管理缺陷并不作為危險源對象，管理缺陷在體系中作為不符合 (nonconformance) 來控制。現存的問題是，組織在識別危險源對象和規范描述上存在諸多問題，出現了諸如“高處墜落”、“人員未經培訓”等危險源對象。
??危險源辨識過程包含著識別危險源的存在和確定危險源的特性。識別危險源存在是將工作場所或工作活動中的危險源對象找出來；確定危險源的特性是指危險源通過什么方式、途徑、條件，造成哪些人的傷害。現存的問題是，組織的危險源辨識過程不完整。
??風險是指危險源導致特定危險情況的可能性和后果的組合，經常出現的錯誤傾向是把風險單純和后果聯系起來。風險評價過程包含著評估風險大小和確定風險是否可容許。組織可容許風險標準的確定，應以法規為最低要求，在此基礎上依據方針要求可進一步提高。組織的安全狀態是指組織的可容許風險標準一旦確定，應將其所有危險源的風險程度都控制在可容許風險標準之下。組織最低的安全狀態是滿足法規，在法規的基礎上隨著組織可容許風險標準的提高，組織的安全程度在提高。因此，組織的危險源所處風險程度決定組織的安全程度。值得注意的是，在安全工程領域經常以危險源可能導致的事故后果來確定危險源的重要程度，組織可針對事故后果比較大的“重要危險源”采取重點的監控和制定相應的應急計劃。 GB18218-2000 《重大危險源辨識》中的“重大危險源 (major hazard) ”概念是有特定含義的。
二、危險源辨識過程的準確、完整性
??危險源辨識的過程一定包含著識別危險源對象和確定危險源通過什么方式、途徑、條件，造成哪些人的傷害。危險源對象有兩種：根源，即能量物質或載體；狀態，即約束能量物質或載體意外釋放能量措施的缺陷。例如，一帶電導線可以視為根源危險源，而帶電導線外部的絕緣層破損可視為狀態危險源。無論是根源或狀態，都要針對組織的具體工作場所或工作活動識別其存在，并在此基礎上確定其特性。
??實際的危險源辨識過程中，可通過確定系統中存在的能量物質或載體識別根源危險源對象；通過確定約束能量物質或載體意外釋放能量措施的缺陷，識別狀態危險源的存在。但無論如何不能缺少對危險源對象的特性確定，即識別的危險源對象通過什么方式、途徑、條件，造成哪些人的傷害。
??組織可采用多種方法進行危險源辨識，如詢問、交談、現場觀察、頭腦風暴、查閱記錄等都是一些簡單、實用的方法。但對一些較為復雜的系統，有時要采用一些有針對性的、專業性的方法，如危險與可操作性研究（ HAZOP ）、事件樹分析（ ETA ）、故障樹分析（ FTA ）等。
??下面以一簡單例子來說明危險源辨識過程、方法、準確和完整性。
??如圖 1為一反應裝置流程示意圖。設Ａ、Ｂ兩種物料在該裝置中生成產品Ｃ。如果反應器中Ｂ的濃度超過Ａ，則發生爆炸反應。
??通過對反應系統的分析，識別反應器中能量物質 A 和 B 的混合物的根源危險源對象。通過 HAZOP 分析，可確定 A 和 B 混合物危險源的特性。如表 1 ，是針對輸送物料 A 管線做出的部分 HAZOP 分析。表 2 是基于表 1 得出的危險源辨識結果。
表 1 反應器輸送系統危險與可操作性研究
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指導語句 |
偏 離 |
可能的原因 |
后 果 |
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沒有或不 |
未按設計要求輸送原料Ａ |
① 原料Ａ的貯槽是空的 ②泵發生故障 ③管線破裂 ④閥門關閉 |
反應器內Ｂ的濃度大，會發生爆炸反應 |
表 2 危險源辨識
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部位 |
危險源 |
特性 |
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反應器 |
A 和 B 的混合物 |
① 如果原料Ａ的貯槽是空的，會導致反應器內Ｂ的濃度大，會發生爆炸反應，傷及人員。 ②如泵發生故障，會導致反應器內Ｂ的濃度大，會發生爆炸反應，傷及人員。 ③如管線破裂，會導致反應器內Ｂ的濃度大，會發生爆炸反應，傷及人員。 ④如閥門關閉，會導致反應器內Ｂ的濃度大，會發生爆炸反應，傷及人員。 |
三、掌握風險評價的基本原理
??組織進行風險評價，重點不是采用了某一方法。掌握風險評價的基本原理，結合組織的具體情況得出適用于組織的風險評價方法，才是最重要的。風險是危險源導致特定危險情況發生的可能性和后果的組合。評估危險源的風險大小只能從危險源導致特定危險情況發生的可能性和后果兩方面入手。因此，風險評價的關鍵問題集中到如何尋求危險源導致特定危險情況發生的可能性和后果兩方面。在安全工程專業領域有很多關于風險評價的專業性方法，但在職業健康安全管理體系實施過程中開展風險評價，應采用簡捷、實用的方法。下面通過兩個簡單的實例來說明風險評價的基本原理。
??表 3 和表 4 表達了一種風險評價和相應控制策劃的方法。此方法在某冶金企業應用，針對煉鐵爐可能會發生爆炸這一危險源進行風險評價，應用表 3 ，確定可能性為“不可能”、后果為“嚴重傷害”，得出評價結果為“重大風險”。對照表 4 ，顯然評價結果與企業的運行經驗不相適應。要想得出合理的評價結果，必須針對企業的具體情況研究、分析、運用評價方法，對于冶金企業危險源在數量上是很多的，把企業眾多的危險源導致特定危險情況的可能性分成三個級別的話，對于煉鐵爐發生爆炸的可能性，可以選擇的只能是最低的級別；煉鐵爐發生爆炸的后果在三個級別中顯然應選擇最高級別，得出的中度風險評價結果相對還比較合理。但是此種風險評價方法是否適用于冶金企業，就需要探討。具有很大危險源數量的
表 3 風險評價表
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輕微傷害 |
傷害 |
嚴重傷害 |
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極不可能 |
可忽略風險 |
較大風險 |
中度風險 |
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不可能 |
較大風險 |
中度風險 |
重大風險 |
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可能 |
中度風險 |
重大風險 |
巨大風險 |
?????????????????????表 4 風險控制策劃
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風險 |
措施 |
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可忽略的 |
不需采取措施且不必保留文件記錄。 |
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較大的 |
不需要另外的控制措施，應考慮投資效果更加的解決方案或不增加額外成本的改進措施，需要監測來確保控制措施得以維持。 |
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中度的 |
應努力降低風險，但應仔細測定并限定預防成本，并應在規定時間期限內實施降低風險措施。 在中度風險與嚴重傷害后果相關的場合，必須進行進一步的評價，以更準確地確定傷害的可能性，以確定是否需要改進的控制措施。 |
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重大的 |
直至風險降低后才能開始工作。為降低風險有時必須配給大量資源。當風險涉及正在進行中的工作時，就應采取應急措施。 |
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巨大的 |
只有當風險已降低時，才能開始或繼續工作。如果無限的資源投入也不能降低風險，就必須禁止工作。 |
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冶金企業，只是將所有危險源導致特定危險情況的可能性分成三個級別，顯然不能滿足有針對性地評估危險源導致特定危險情況的可能性，后果的分級也是一樣。因此，應針對具體企業的危險源狀況，開發有針對性的風險方法。 下面是某企業一個機械車間針對性的現場評價實例。 表 5 評價方法
將 3 個評價要素相加的綜合點數，分級為 A 、 B 、 C 三級，確定風險程度。標記 C 為可容許風險。 ????????????????????表 6 風險分級
表 7 評價應用
??從表 8 可以看到，包裝設備上的危險源經過增加措施，可以將風險程度降至可容許程度；成型機上的危險源增加現有措施，還不足以將風險程度降至可容許程度，還需進一步考慮其他措施。 表 8 對策方案
四、關于風險控制策劃的原則 ??系統安全工程強調通過危險源辨識（ hazard identification ）識別系統中的危險源；通過風險評價（ risk assessment ）確定危險源導致事故的可能性和后果組合情況，評價風險等級，確定危險源的風險程度是否在可容許范圍內；針對風險評價結果實施風險控制（ risk control ），進而實現系統安全。風險控制一般應掌握如下原則： 1 、對于風險程度超過可容許風險標準的危險源，要對危險源增加控制措施，使之風險程度降低到可容許程度，在體系中可通過目標、管理方案來實現。 2 、對于風險程度已經在可容許范圍內的危險源，在考慮其他因素的基礎上，如不對危險源增加措施，就需加強對危險源原有控制措施的監測和維護。 3 、對于一些不需采取任何措施其風險程度就可處于可忽略狀態的危險源，可暫不考慮對其的控制要求。其實對于那些在經驗上就不需考慮任何控制措施的危險源，在危險源辨識時就要加以考慮，而避免廣義地識別危險源，增加不必要的工作量。 |
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